ANTRAGSFORMULAR FÜR ZUSÄTZLICHE BAUSTEINE

Ihr Arbeitgeber hat bereits für Sie und Ihre Kollegen eine betriebliche Krankenversicherung installiert. Sie möchten nun für sich selber und/oder einen Angehörigen (Ehepartner, Lebensgefährten oder Kinder) zusätzliche Bausteine auf eigene Rechnung absichern. Bitte berücksichtigen Sie, dass Angehörige nur die Bausteine ohne Gesundheitsprüfung erhalten können, mit denen Sie als Arbeitnehmer ebenfalls versichert sind.

 

Wenn Sie Ihre Antworten in die Felder unten eintragen und an uns absenden haben Sie noch keinen Antrag abgeschlossen!

Sie erhalten von uns Ihren Antrag, basierend auf Ihren Angaben, mit der Post zugesendet.

Erst wenn Sie uns den unterschriebenen Antrag in dem beiliegenden frankierten Rückumschlag zurücksenden kommt Ihr Antrag zustande.

Mein Arbeitgeber hat für uns eine betriebliche Krankenversicherung installiert.



Ich möchte als Arbeitnehmer/-in zusätzliche Bausteine auf eigene Rechnung abschließen:

Versicherungsnehmer/-in

Anrede*:



Versichern möchte ich*:



Versicherte Person

Anrede*:


Bausteinauswahl




Die Beiträge sollen automatisch von meinem Konto abgebucht werden. Eine SEPA Lastschrift erhalte ich zur Unterschrift.



Um zu sicherzustellen das Sie eine natürliche Person sind beantworten Sie uns bitte die Frage wie viel Fünf + Sieben ist?





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